ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ – ПОКОЛЕНИЕ, СВОБОДНОЕ ОТ ВИЧ

Цели и задачи проекта:

Цель проекта На основании взаимодействия Правительства Нижегородской области, Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области, министерства здравоохранения Нижегородской области, служб и ведомств, медицинских организаций, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь женщинам и детям, мультидисциплинарной команды специалистов центра СПИД снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку до уровней мировых и российских показателей. Основные причины разработки проекта В Нижегородской области на этапе начала проекта в 2013 году проживало около 6 тысяч женщин, больных ВИЧ-инфекцией, все они были фертильного возраста (от 20 до 49 лет), ежегодно регистрировалось от 100 до 400 беременностей, почти половина из которых заканчивались рождением ребенка. Риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией составлял от 4 до 12%. Мировой и российский опыт показывал, что при правильно организованном процессе на всех этапах риск передачи можно снизить до 1-2%. Существовавшая в те годы нормативная база федерального уровня была достаточной для организации порядка с учетом местных особенностей. Региональная нормативная база в 2013 году не была сформирована. Учитывая неблагоприятную эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции: ежегодный прирост 2000-2500 новых больных, до 30% из которых были женщины, увеличение доли инфицирования при половых контактах до 50%, рост доли социально адаптированной группы больных, не имевших опыта наркопотребления, высокий риск передачи ВИЧ от матери ребенку (с 1996 по 2013 г.г. инфицировано ВИЧ 5,8% рожденных ВИЧ-позитивными матерями детей), на региональном уровне было принято решение о неотложной разработке плана и принятии мер по снижению риска передачи ВИЧ от матери ребенку. Одной из актуальных проблем здравоохранения в мире сегодня является ВИЧ-инфекция. Хорошо изучены механизм заражения и меры профилактики этого социально-значимого заболевания. Однако, до настоящего времени риск передачи сохраняется при реализации всех известных путей инфицирования. При этом, передача ВИЧ от матери ребенку – это та область, где достигнуты наибольшие успехи. Известно, что при отсутствии профилактических мероприятий риск заражения ребенка составляет до 40%, при выполнении всех этапов профилактики риск снижается до 1-2%. Вопрос эффективной профилактики ВИЧ у детей подтвержден на самом высоком уровне: Указ Президента РФ от 01.06.2012 № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей в 2012-2017 г.г.»: «Искоренение вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Появление поколений, свободных от ВИЧ: Расширение профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и СПИДа, включая обязательное дородовое обследование беременных женщин, бесплатное обеспечение кормящих ВИЧ-инфицированных матерей молочными смесями для кормления ребенка. Включение показателей профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в статистическую отчетность службы охраны материнства и детства в качестве целевого индикатора эффективности ее деятельности». Указ Президента РФ от 29.05.2017 № 240 «Об объявлении в Российской Федерации Десятилетия детства». Государственная Стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации до 2020 года и дальнейшую перспективу (утверждена распоряжением Правительства РФ от 20.10.2016 года № 2203). Нижегородская область – экономически развитый и социально значимый регион европейской части Российской Федерации, столица Приволжского федерального округа с населением 3 214 тысяч человек. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» – это специализированная медицинская организация в Нижегородской области, которая осуществляет организационно-методическую, диагностическую, лечебную и профилактическую помощь населению по ВИЧ-инфекции. В структуре центра - 4 отдела, где трудятся 183 сотрудника, в том числе один доктор медицинских наук, 6 кандидатов медицинских наук, 17 врачей высшей категории. Центр осуществляет диагностику ВИЧ-инфекции, являясь референсным центром по диагностике ВИЧ, диспансерное наблюдение и лечение больных ВИЧ-инфекцией взрослых и детей (всего с 1991 года - более 30 тысяч), беременных, лиц, проживающих совместно с больными, организует профилактические мероприятия для всех групп населения, в том числе и профилактику перинатального инфицирования ВИЧ. При наличии современной диагностической базы, методик и алгоритмов, лекарственных препаратов существует реальная возможность исключить передачу ВИЧ от матери ребенку. Задачи проекта 1. Повысить долю беременных, состоящих под диспансерным наблюдением и получающих химиопрофилактику до 95%. 2. Повысить долю новорожденных, получивших химиопрофилактику до 100%. 3. Снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку до 1,5% - «Цели развития тысячелетия» (ВОЗ).

Участие автора в проекте:

1. Административные: • Межведомственная комиссия при Правительстве Нижегородской области по координации противодействия распространению ВИЧ/СПИДа. • Министерство здравоохранения Нижегородской области. • Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области. 2. Финансовые: • Средства федерального бюджета (выделяются в рамках межбюджетных трансфертов и субсидий в соответствии с ежегодными законами о бюджете РФ, лекарственные препараты для организации профилактики и лечения поставляются в натуральном виде). • Средства бюджета министерства здравоохранения Нижегородской области в рамках финансирования деятельности ГБУНО «НОЦ СПИД» и в объеме, гарантированном Государственной программой «Развитие здравоохранения Нижегородской области на 2013 - 2020 годы». • Средства благотворителей. 3. Кадровые ресурсы: • Сотрудники министерства здравоохранения Нижегородской области (главные специалисты – акушер-гинеколог, педиатр), • Специалисты Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области • Сотрудники медицинских организаций, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь женщинам и детям, • Сотрудники ГБУЗНО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», • Сотрудники социально-ориентированных некоммерческих организаций.

Краткое описание реализации проекта:

Проанализирована ситуация с состоянием передачи ВИЧ от матери ребенку в Нижегородской области,

В Нижегородской области 52 муниципальных образования, имеющих центральные районные и городские больницы, и медицинские организации г.Нижнего Новгорода. Во всех территориях региона проживают 15,5 тысяч больных ВИЧ-инфекцией, из них 40% - женщины фертильного возраста, 249 детей в возрасте до 18 лет.

Всего с 1991 по 2003 в Нижегородской области от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 126 детей (ежегодно – менее 50). С 2004 по 2013 г.г. – 1659 детей, с 2014 по 2020 – 2365 детей.

Риск передачи ВИЧ от матери ребенку до 2014 года составлял от 11,8 до 3,9% (рис.1).

Анализ ситуации с профилактикой был проведен на всех этапах.

1. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у беременных. Эта мера обусловлена необходимостью назначения химиопрофилактики беременной для снижения риска внутриутробного инфицирования плода ВИЧ.

Ежегодно в Нижегородской области на ВИЧ-инфекцию обследуются от 40 до 110 тысяч беременных. Рост числа обследований на ВИЧ в 2004 году связан с изменением федеральной нормативной базы, регламентирующей двукратное обследование в период беременности. Однако, с ростом числа инфицированных ВИЧ увеличивается и заболеваемость у беременных – с 2009 по 2016 г.г. более чем в 3,5 раза. С 2017 года наметилось снижение выявляемости на фоне стабилизации эпидемической ситуации. Этот показатель мониторируется ежемесячно.

Динамика выявляемости ВИЧ-инфекции у беременных (на 100 тыс.обследованных) в Нижегородской области (рис.2)

2. Следующим направлением работы явилась организация тестирования на ВИЧ половых партнеров беременных.

С 2016 года после внесения изменений и дополнений в Санитарные Правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» начата работа по обследованию на ВИЧ половых партнеров беременных. Этот показатель мониторируется ежемесячно.

Доля обследованных половых партнеров увеличилась с 25% в 2016 году до 87,9% за 9 месяцев 2020 года (по предварительным итогам). Выявлено около 200 мужчин, больных ВИЧ-инфекцией, при этом их партнерши на дату обследования были серонегативными. То есть 200 детей были выведены из риска инфицирования ВИЧ, получили своевременную профилактику и родились здоровыми.

Динамика выявляемости ВИЧ-инфекции у половых партнеров беременных (на 100 тыс.обследованных) в Нижегородской области в 2018 2020 (9 мес)г.г.(рис. 3). В 2018 году выявляемость ВИЧ у мужчин была более чем в 2 раза выше, чем у женщин. К 2020 году выявляемость почти одинаковая.

3. Охват беременных диспансерным наблюдением

До начала проекта почти 15% беременных с ВИЧ-инфекцией не наблюдались ни в одной медицинской организации, не обследовались на ВИЧ и не получали профилактику, что приводило к выявлению заболевания уже в родах. Так , в 2013 году 47 беременных на учете не состояли ни в одном ЛПУ (социально неблагополучные - БОМЖи, наркопотребители), у 37 беременных ВИЧ-инфекция выявлена в родах.

4. Охват беременных первым этапом профилактики – назначение лекарственных препаратов. В 2013 году охват составил 82,2% - 57 беременных не получили профилактики, в том числе одна женщина письменно отказалась от профилактических мероприятий.

5. Охват беременных профилактикой в родах составлял 93,3%.

6. Охват новорожденных профилактикой – 99,7%.

Для решения этих проблем были приняты следующие меры:

1. разработан план мероприятий, утвержденный приказом министерства здравоохранения и Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области от 22.11.2013 №2860/75-0 (находится в открытом доступе на сайтах минздрава Нижегородской области http://zdrav-nnov.ru/ и ГБУЗНО «НОЦ СПИД» http://antispidnn.ru/).

2. Приказом министра здравоохранения Нижегородской области от 12.02.2014 №146-л назначен главный внештатный специалист министерства здравоохранения Нижегородской области по проблемам ВИЧ-инфекции у детей – заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗНО «НОЦ СПИД», к.м.н. С.В.Минаева.

3. Вопрос профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку обсужден на заседании Межведомственной комиссии при Правительстве Нижегородской области по координации противодействия распространению ВИЧ/СПИДа под председательством заместителя Губернатора (протокол от 19.06.2013 года № 2) с участием представителей 19 министерств и ведомств, неправительственных организаций, принято решение о необходимости принятия неотложных мер по организации работы на всех этапах оказания медицинской помощи женщинам и детям.

4. Для максимальной помощи беременным и детям организовано взаимодействие сотрудников здравоохранения, образования, правоохранительных органов, социальной защиты, общественных организаций, пенсионного Фонда РФ.

5. Разработаны региональные нормативные документы по организации порядка, алгоритма и зон ответственности по разделу профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 18 приказов министерства здравоохранения Нижегородской области и ТУ Роспотребнадзора (все нормативные документы расположены в открытом доступе на сайтах минздрава Нижегородской области http://zdrav-nnov.ru/ и ГБУЗНО «НОЦ СПИД» http://antispidnn.ru/).

6. Ежегодно обновляются с учетом ситуации внутренние приказы по центру СПИД по порядку и алгоритму работы по профилактике перинатального инфицирования ВИЧ.

7. Создана мультидисциплинарная команда из числа сотрудников центра СПИД - инфекционисты, педиатры, акушеры–гинекологи, эпидемиологи, психологи, терапевт, фтизиатр, социальный работник, равный консультант. Команда формируется как по территориальному принципу, курируя беременных и детей, проживающих на закрепленных территориях, так и по желанию беременной.

В первые годы реализации проекта команда собиралась еженедельно, для каждой беременной разрабатывался «маршрут», женщина курировалась пошагово, постоянно была на связи с акушером-гинекологом и инфекционистом, педиатром и психологом, «прикреплялась» к родильному дому для организации дородовой госпитализации.

8. Для повышения уровня знаний медицинских работников (врачей, фельдшеров, медицинских сестер, лаборантов) ежегодно проводятся научно-практические конференции, в том числе в системе НМО, с участием специалистов федерального и регионального уровня, обучающие семинары для медицинских работников. С 2014 года всего организовано 251 мероприятие с участием 10112 медицинских работников), вебинары и телеконсультации – более 50 мероприятий (видео и фотоматериалы находятся в открытом доступе на сайте ГБУЗНО «НОЦ СПИД» http://antispidnn.ru/).

9. В целях оказания организационно-методической помощи ежегодно осуществляются плановые выезды в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам и детям – 52 организации Нижегородской области.

10. Для эффективной профилактики проводится работа по формированию приверженности лечению и диспансерному наблюдению у беременных и членов их семей. С этой целью в центре СПИД созданы «Школа пациента», «Детская школа пациента», «Школа молодых родителей» для больных ВИЧ-инфекцией, группа взаимопомощи. За годы их работы оказана консультативная, психологическая и социальная помощь 4 792 участникам.

11. Разработаны и внедрены новые профилактические проекты и программы: «Регион 52. Тест на ВИЧ» - выездные мероприятия в районы области с проведением акций и бесплатного анонимного экспресс-тестирования на ВИЧ (протестировано более 5 тысяч человек).

Разработаны и тиражированы более 20 информационных листовок и буклетов, видео-роликов, баннеров с участием, в качестве актеров, сотрудников центра СПИД. Эта продукция размещена на рекламных щитах, в транспорте Н.Новгорода, на youtube, на сайте центра http://antispidnn.ru.

12. В соответствии с Постановлением Правительства Нижегородской области от 30.12.2011 № 1125 «Об утверждении Положения о порядке обеспечения полноценным питанием детей в возрасте до трех лет через специальные пункты питания (молочные кухни) по заключению врачей в городском округе город Нижний Новгород», право на получение заменителей грудного молока имеют дети из малообеспеченных семей. Дети, угрожаемые по заражению ВИЧ-инфекцией к ним не относятся.

Для обеспечения исключения грудного вскармливания детей с перинатальным контактом по ВИЧ нами была внесена инициатива в Правительство Нижегородской области и обоснована необходимость выделения адресного финансирования этой работы. Ежегодно за счет областного бюджета (Государственная программа «Развитие здравоохранения Нижегородской области на 2013 - 2020 годы», утверждена постановлением Правительства Нижегородской области от 26.04.2013 № 274) закупаются заменители грудного молока. Также существенную помощь оказывают благотворители в виде пожертвований.

Новорожденные обеспечиваются заменителями грудного молока вне зависимости от материального благосостояния родителей. С 2014 года получили питание 2 365 детей, наблюдавшихся в ГБУЗНО «НОЦ СПИД».

13. В ежемесячном режиме анализируется организация и результаты работы по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, контролируются исполнение целевых показателей Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации до 2020 года и дальнейшую перспективу материалы предоставляются в минздрав и Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области, Главному внештатному детскому специалисту Минздрава РФ профессору Е.Е.Воронину.

14. В случае выявления нарушений порядка профилактики перинатального инфицирования проводится служебное расследование с разбором ситуаций. Всего с 2014 по 2020 годы проведено 322 служебных расследования.

15. Каждый случай заражения ребенка разбирается на заседании комиссии с участием представителей организаций, оказывавших медицинскую помощь беременной и ребенку.

16. Результаты профилактической работы неоднократно докладывались на международных, российских и региональных конференциях, обсуждались на заседаниях Межведомственной комиссии при Правительстве Нижегородской области.

Результаты проекта:

В результате реализации проекта достигнуты следующие результаты: 1. Показатели охвата диспансерным наблюдением и химиопрофилактикой беременных с ВИЧ-инфекцией на 1 этапе (рис. 4). Охват беременных диспансерным наблюдением увеличился на 12,5%, охват химиопрофилактикой – на 15,0% 2. Показатели охвата химиопрофилактикой рожениц с ВИЧ-инфекцией на 2 этапе и новорожденных (рис.5). Охват химиопрофилактикой рожениц с ВИЧ-инфекцией на 2 этапе увеличился на 4,8%, а все новорожденные охвачены химиопрофилактикой. Таким образом, показатели профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку с 2014 по 2019 г.г. в Нижегородской области значительно улучшились, целевые показатели Государственной стратегии исполнены. Экономическая эффективность проекта: Сравнивалась только стоимость лекарственных препаратов, используемых для профилактики и стоимость лечения больного ребенка с рождения до достижения 18 лет (в ценах ЖНЛВП 2020 года). Не учитывались расходы на лабораторные исследования, оплату работы медицинского персонала, средства ПФ России (дети с ВИЧ приравнены к инвалидам детства и получают ежемесячно выплаты в размере 28 тыс.рублей). Стоимость препаратов для химиопрофилактики с 13-14 недели беременности и новорожденному в течение первого месяца жизни – 63 500 руб., Стоимость лечения больного ВИЧ-инфекцией ребенка пожизненно (до 18 лет) - более 5 217 600 руб. Затраты на лечение одного больного ребенка превышают в 82!!! раза стоимость перинатальной профилактики Таким образом, в результате реализации проекта 1. Доля беременных, состоящих под диспансерным наблюдением и получающих химиопрофилактику, выросла с 85,1% в 2013 до 95,7% в 2019 году, доля беременных получивших химиопрофилактику увеличилась с 82,2% до 94,7% соответственно, доля рожениц, охваченных профилактикой в родах возросла с 93,3% до 97,7% соответственно. 2. Доля новорожденных, получивших химиопрофилактику, увеличилась с 99,7% до 100%. 3. Все это привело к снижению риска инфицирования с 3,9% в 2013 году до 1,6% в 2019 году и 0,4% в 2020 году (по оперативным данным) (рис 6). То есть цель проекта достигнута: риск передачи ВИЧ-инфекции при перинатальном контакте в Нижегородской области в 2019 году соответствует среднероссийскому показателю и в 2020 году (по оперативным данным) достигла «Цели развития тысячелетия» (ВОЗ) – менее 1,5%.

Дополнительные материалы: