Технология формирования стандарта медицинской помощи в детской психиатрии

14 сентября 2019 / Представленный проект был реализован поэтапно с 2006 года- первого этапа внедрения стандарта оказания медицинской помощи в детской психиатрии. Последующие этапы внесения изменений в стандарты вследствие планомерной практической работы, принятия локальных актов в учреждении и изменение показателей лечебной и организационной деятельности ГБУЗ НСО «НОДКПНД» отражены подробно в разделе «ход реализации проекта». С 2006 года, под руководством Главного детского специалиста психиатра Министерства здравоохранения Российской Федерации Сибирского Федерального округа, Главного врача ГБУЗ НСО «НОДКПНД» Макашевой Валентины Анатольевны, автор проекта Кирчагло Ольга Викторовна занималась непосредственной разработкой, внедрением и оценкой эффективности стандартов оказания медицинской помощи в дневном стационаре ГБУЗ НСО «НОДКПНД». Непосредственная реализация проекта наиболее эффективно была реализована на примере лечебно-диагностической деятельности дневного стационара в 2018 и 2019гг (диаграмма 1, диаграмма 2, диаграмма 3). Кроме этого, с августа 2019 года результат проекта начинает внедряться в программу реабилитационных мероприятий, которая проводится детям (в том числе маломобильным) в условиях Государственного автономного стационарного учреждения социального обслуживания Новосибирской области «Ояшинский детский дом-интернат для умственно-отсталых детей (далее-ГАСУ СО НСО «Ояшинский детский дом-интернат для умственно-отсталых детей»). Внедрение проекта происходит на основании Распоряжения директора Дома- интерната от 02.08. 2019 «Об организации лечебно-диагностических мероприятий». (Приложение 10).

Кирчагло Ольга Викторовна
Заместитель главного врача по лечебно-диагностической работе Новосибирск ГБУЗ НСО "НОДКПНД"

Цели и задачи проекта:

Цели проекта: 1. Разработка стандарта медицинской помощи как элемента информационно-аналитической модели для оценки востребованности медицинских технологий в детском психоневрологическом диспансере (на примере отделения «дневной стационар» ГБУЗ НСО «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер). 2. Повышение качества и доступности оказания специализированной медицинской помощи детям с психическими расстройствами за счет планирования объема востребованных медицинских услуг при проведении лечебно-диагностических мероприятий и медицинской реабилитации. Задачи проекта: 1. Провести анализ опыта формирования стандартов оказания медицинской помощи в лечебно-диагностическом процессе в дневном стационаре детского психоневрологического диспансера с 2006 года, оценивая востребованность медицинских технологий (медицинских услуг). 2. Представить анализ структуры стандартов с обоснованием их изменения за 12-летний опыт практической деятельности. 3. Обосновать внедрение стандарта специализированной медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения детям (дневной стационар, медицинская реабилитация). 4. Внедрить результат проектной деятельности - стандарты специализированной медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения детям (дневной стационар, медицинская реабилитация) в лечебный процесс учреждений–ГБУЗ НСО «НОДКПНД» и Государственного автономного стационарного учреждения социального обслуживания Новосибирской области «Ояшинский детский дом-интернат для умственно-отсталых детей (далее- ГАСУ СО НСО «Ояшинский детский дом-интернат для умственно-отсталых детей»).

Участие автора в проекте:

В реализации данного проекта в ГБУЗ НСО «НОДКПНД» с 2006 года задействованы, в основном административные, временные и кадровые ресурсы, медицинской организации. В направлении, представленном в данном проекте реализован многолетний методический опыт сотрудников детской психиатрической службы Новосибирской области, основанный на анализе отчетной информации с планированием деятельности отдельных подразделений. В реализации проекта на различных его этапах был задействован кадровый потенциал структурных подразделений ГБУЗ НСО «НОДКПНД»: организационно-методического консультативного отдела, медико-психолого-социального отделения, дневного стационара, диспансерного отделения, планово-экономического отдела. Непосредственное участие с 2006 года в разработке стандартов медицинской помощи принимает автор проекта, являвшийся в период с 2003 по 2017 годы заведующим дневного стационара ГБУЗ НСО «НОДКПНД». Руководство проектом автора как заместителя главного врача по медицинской части, подтверждено локальными актами-приказами руководителя медицинской организации за 2018 и2019 годы (Приложение 1, Приложение 3).

Краткое описание реализации проекта:

Разработка стандарта медицинской помощи включает в себя формирование проекта стандарта, на основании анализа объемов медицинских услуг и кратности их применения в клиническом случае, а также проекта нормативного акта об утверждении стандарта медицинской помощи в лечебном учреждении. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2006 г. № 266-р была одобрена Концепция развития национальной системы стандартизации.

В этот период специалистами ГБУЗ НСО «НОДКПНД» был разработан первый стандарт медицинской помощи детям, который был утвержден Приказом Департамента здравоохранения Новосибирской области от 12.12.2006 №899 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с расстройствами психологического развития» в условиях дневного стационара (Приложение 4).

В данном приложении основная структура «модели» пациента содержит следующее. Паспортная часть стандарта медицинской помощи, которая включает включает в себя сведения:

1. возрастную категорию пациента;

2. условия оказания медицинской помощи;

3. форму оказания медицинской помощи;

4. среднюю продолжительность лечения законченного случая (80 дней);

5. нозологические единицы с указанием кода в соответствии с Международной классификацией болезней.

Основная часть стандарта медицинской помощи, которая включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1. медицинских услуг;

2. зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов для медицинского применения (далее - лекарственные препараты) (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3. иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

К 2009 году стандарты медицинской помощи детям с психическими расстройствами были доработаны с расширением нозологической структуры и утверждены приказом руководителя – Приказ № 67 от 19.06.2009 «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям с психическими расстройствами» (Приложение 5).

В процессе практической работы при оказании психиатрической помощи пациентам в условиях дневного стационара возникла необходимость расширения нозологической структуры стандарта с акцентом на синдромальный уровень нарушений в патологическом процессе у детей с нарушениями развития.

Кроме этого, длительность лечения пациентов более 60 дней не способствовала повышению эффективности лечения, но – приводила к снижению показателя «оборота места» в дневном стационаре, к снижению объема и, частично, качества специализированной медицинской помощи отдельным категориям пациентов.

Это происходило за счет снижения доступности психиатрической помощи и, в ряде случаев своевременности ее оказания. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, и определяется такими критериями, как эффективность, безопасность, доступность, своевременность, действенность.

На основании вышеизложенного, по представлению специалистов ГБУЗ НСО «НОДКПНД», Министерством здравоохранения был утвержден Приказ №2346 от 30.12.2011 «Об утверждении стандарта медицинской помощи детскому населению с психическими расстройствами» (Приложение 6). В стандартах, утвержденных данным приказом, сохраняются основные нозологические формы; сохраняется частота предоставления, среднее количество и уровень назначения медицинских услуг; снижена длительность лечения клинического случая, в среднем - до 30 дней. (Приложение 7).

В каждом стандарте, в зависимости от этиопатогенеза и структуры патопсихологического процесса, были включены те медицинские услуги, которые могут влиять на результат диагностики, лечения и прогноза каждой конкретной нозологии (консультации специалистов, лабораторные исследования, функциональные методы диагностики, формы ведения медицинской документации).

В 2012 г. была принята новая Концепция развития национальной системы стандартизации Российской Федерации на период до 2020 года, в рамках которой национальная система стандартизации включает комплекс общетехнических стандартов и стандартов по отраслям экономики, стандарты безопасности труда и охраны здоровья и другие.

Одними из приоритетных направлений в области национальной стандартизации стали в том числе медицинские изделия, медицинские технологии и фармацевтика, биотехнологии, обеспечение безопасности труда и сохранения здоровья.

В 2017 году увеличение государственного задания по количеству запланированных законченных клинических случаев в дневном стационаре (с 553 до 1447 случаев лечения), утвержденное приказом МЗ НСО от 29.11.2017 №3103, привело к необходимости интенсификации лечебно-диагностической деятельности отделения и к принятию управленческого решения по оптимизации распределения медицинских услуг.

На основании п.5 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.02.2018 № 53н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи» и Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10. 2017г. N804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" с 2017 по 2018 гг автором, с участием специалистов ГБУЗ НСО «НОДКПНД» проводилась коррекция стандартов оказания медицинской помощи детям с психическими расстройствами. Результатом этого были стандарты 2018 года, утвержденные приказом руководителя – приказ №17 от 09.02.2018 «Об утверждении стандартов специализированной медицинской помощи детям с психическими расстройствами в ГБУЗ НСО «НОДКПНД» в условиях дневного стационара (Приложение 1, 2). Поставленные задачи по интенсификации лечебного процесса с сохранением качества лечебной деятельности были достигнуты за счет следующих изменений в технологии стандарта (в разделах «частота предоставления» и «количество»).

В паспортной части каждой модели пациента: разделение нозологической структуры по спектрам психических расстройств (например, спектр расстройств настроения, спектр эмоциональных расстройств и др.); детализация указания при описании «модели» пациента – фазы, стадии, осложнения, формы оказания медицинской помощи (например, фаза- обострение, стадия- усиление клинических проявлений эмоциональных нарушений, осложнение- декомпенсация, форма оказания- плановая).

В основной части каждой «модели пациента»:

1. снижение длительности лечения пациента до 21 дня;

2. снижение частоты предоставления лабораторных исследований и методов функциональной диагностики - медицинские услуги категории «А 09», «А05», «А 04» (в связи с возможностями их проведения пациентам в первичной поликлинической сети), назначение строго по показаниям;

3. сохранение рационального количества консультаций специалистов- услуги категории «В 01»; снижение «частоты предоставления консультаций» и количества консультаций с 10 до 5 (услуги «А13» и «А19») – медицинского психолога, логопеда, психотерапевта;

4. исключение из стандарта услуг категории «D» -ведение медицинской документации (в связи с отсутствием целесообразности);

5. увеличение количества применения немедикаментозных методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации –услуги категории «А 13», «А 17», «А 19», «А 21»;

6. оптимизация рационального распределения лекарственных препаратов с учетом возрастных дозировок и применения строго по показаниям.

Представленные изменения в структуре стандарта связаны, прежде всего, с высокой востребованностью психиатрической помощи в современной ситуации развития общества и с целью оказания этих услуг большему числу детей.

Дневной стационар функционирует в ГБУЗ НСО «НОДКПНД» на 122 места. В связи с необходимостью продолжения наблюдения детей после 21 дня с расширением медико-психолого-социального подхода в их курации, часть мест с 2019 года перепрофилируется для проведения медицинской реабилитации с ведением отдельного клинического случая (28 дней).

После завершения медицинской реабилитации- пациент передается для курации врачу –психиатру диспансерного отделения. Введение стандартов в организационно-методическое сопровождение лечебного процесса, при усложнении его структуры- стабилизирует не только статистическую отчетность, но и позволяет планировать объемы медицинской помощи.

Различные виды стандартов могут включать в себя различные объекты стандартизации или целый комплекс: стандарты на ресурсы здравоохранения, организационные стандарты (содержат требования к системам организации и эффективного использования ресурсов здравоохранения), стандарты программ медицинской помощи, технологические стандарты, комплексные стандарты и медико-экономические стандарты. В процессе многолетнего опыта применения стандартов медицинской помощи в лечебно- диагностическом процессе в ГБУЗ НСО «НОДКПНД», по мнению автора, именно технологические стандарты могут регламентировать процесс оказания медицинской помощи в детской психиатрии.

Стандартизация диагностики и лечения в психиатрии является более сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплинами. В течении психических расстройств часто отсутствует особая и единая специфичность в симптоматике.

В типовом случае «производственная линия» по оказанию медицинской помощи на основе стандарта медицинской помощи «технологического» профиля включает: сбор анамнеза, физикальное исследование больного, ряд диагностических и лечебных процедур, услуг по уходу и медицинской реабилитации.

Каждая из перечисленных составляющих является технологической единицей процесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с принятой в стандарте частотой и кратностью применения в отдельном клиническом случае.

По мнению автора, стандарт медицинской помощи, основанный на оптимизации медицинских технологий, востребованных в случае оказания лечебно-реабилитационных мероприятий детям с психическими расстройствами в настоящий период времени, более целесообразен в практическом применении.

С изменением процессов в обществе- у каждого поколения происходят определенные изменения в реакции на стрессовые факторы, в адаптации на изменения социальных условий, в приоритетах развития личности, в требованиях к реализации основных функций в обществе (репродуктивной, работоспособной).

Результаты проекта:

В результате коррекции стандартов медицинской помощи с применением их в лечении детей с психическими расстройствами в условиях дневного стационара с 2006 года, специалистами ГБУЗ НСО «НОДКПНД» под руководством главного врача в 2018 году было принято решение о разработке «среднего стандарта лечения в дневном стационаре» и «стандарта специализированной медицинской помощи- медицинская реабилитация». Это решение закреплено приказом руководителя ГБУЗ НСО "НОДКПНД" от 09.01.2019 года №2/1 «Об утверждении стандартов специализированной медицинской помощи детям с психическими расстройствами (дневной стационар, медицинская реабилитация). Итогом работы над проектом являются качественные и количественные изменения в деятельности ГБУЗ НСО «НОДКПНД», особенно в рамках оказания медицинской помощи в дневном стационаре: 1. снижение средней длительности пребывания пациента в дневном стационаре с сохранением адекватной наполненности случая (диаграмма 1); Диаграмма № 1 Сравнительный анализ длительности пребывания пациентов в дневном стационаре 2. повышение количества пролеченных пациентов за счет интенсификации объема медицинских услуг и продолжения наблюдения после выписки из дневного стационара (21 день) в виде клинического случая «медицинской реабилитации» (28 дней) с последующей выпиской под наблюдение врача –психиатра участкового диспансерного отделения (диаграмма 2); Диаграмма № 2 Сравнительный анализ численности пациентов, выписанных из дневного стационара 3. повышение «оборота места» в связи с сокращением длительности пребывания пациента в дневном стационаре (диаграмма 3) Диаграмма № 3 4. переориентации терапевтической тактики на демедикализацию и развитие средств медицинской реабилитации детей с проблемами психического развития. Внедрение в лечебно-диагностический процесс стандартов оказания медицинской помощи детям с психическими расстройствами (дневной стационар, медицинская реабилитация) позволяет эффективно использовать в этом процессе ресурсы медицинской организации (кадровые, технологические, экономические). Кроме этого, внедрение стандартов, предложенных в проекте способствует повышению эффективности, качеству и доступности специализированной медицинской помощи, а именно: 1. значительно снижает количество госпитализаций детей в психиатрический стационар круглосуточного наблюдения; 2. расширяет использование психосоциальных методов с повышением эффективности лечения при сокращении длительности стационарного лечения в дневном стационаре; 3. расширяет применение немедикаментозных методов: нейропсихологическая коррекция (БОС, коррекционные занятия психолога), физиотерапевтические методы (микрополяризация головного мозга и транскраниальная магнитотерапия- улучшения регуляторной функции ЦНС); 4. улучшает социальную адаптацию детей, снижая стигматизацию и не нарушая их пребывание в микросоциуме. Стандарт по оказанию медицинской услуги «медицинская реабилитация» (28 дней лечения) является новым опытом в нашей работе с 2019 года, эффективность данного метода может быть оценена после периода работы в этом направлении. Пациенты получают лечение в отделении в рамках услуги-медицинская реабилитация: по направлению врача-психиатра диспансерного отделения или врача-психиатра дневного стационара (после лечебно-диагностического периода и начала подбора терапии в дневном стационаре). Организация лечебно-диагностических мероприятий и психосоциального сопровождения на основании стандартов оказания медицинской помощи детям с психическими расстройствами, утвержденных в 2019 году улучшила эффективность по следующим направлениям: 1. взаимодействие отделений: диспансерное отделение – антикризисный кабинет – дневной стационар – медицинская реабилитация-диспансерное отделение (возможность медико-психолого-социальной курации случая); 2. командная работа специалистов и передача ответственности за пациента; 3. разработка рекомендаций по результатам лечения и реабилитации на основании стандарта медицинской помощи детям - после установления клинико-функционального диагноза с оценкой реабилитационного потенциала и прогноза по адаптации в социуме; 4. контроль исполнения рекомендаций по реабилитации пациента в течении года врачом-психиатром участковым с оценкой эффективности и коррекцией плана лечебно-реабилитационных мероприятий. Эффективность планирования востребованности отдельных медицинских услуг в ГБУЗ НСО «НОДКПНД» является следующим этапом реализации наших стратегических задач. Аналитика объема клинических случаев на основании стандарта медицинской помощи, которая начата в ГБУЗ НСО «НОДКПНД» с 2017 года, дает возможность рассчитывать потенциальную востребованность технологий в соответствии с состоянием пациентов. Это, в совокупности с определением объема и структуры психической патологии, позволяет выработать основные стратегические позиции по развитию детской психоневрологической помощи. Выполнение данной аналитической задачи стало возможным с развитием Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Психиатрия (особенно детская) в настоящее время находится в стадии активного развития по нескольким вопросам:  в плане понимания и разделения патологического процесса и нормы  в плане новых изменений классификаций и принципов оказания психиатрической помощи (ее демедикализации и новых ведения пациента)  в плане развития системы стандартизации медицинских услуг, внедрения клинических протоколов ведения пациентов  в плане развития различных комплексов мер охраны и сбережения психического здоровья детей и подростков.

Дополнительные материалы: