Внедрение международного стандарта безопасности пациентов и медицинского персонала JCI в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи"

30 августа 2019 / Дата начала реализации проекта: 10 января 2013 года.Дата окончания реализации проекта: 9 октября 2015 года, повторно 3 сентября 2018 года (реаккредитация).Координатор и руководитель проекта Каримова Резида Билиновна - заместитель главного врача ГАУЗ РТ «БСМП» по медицинской части с 2013 по 2018 годы.Председатель Комитета по внедрению, развитию, поддержке и мониторингу стандартов JCI – Хайруллин И.И., главный врач ГАУЗ РТ «БСМП» с 2013 по 2015 годы, Мухамадеев М. Ф., главный врач ГАУЗ РТ «БСМП» с 2015 года.Члены Комитета по внедрению, развитию, поддержке и мониторингу стандартов JCI:Репина Л.Л. - заместитель главного врача по организационно-методической работе,Краснова Ф.Ф. - заместитель главного врача по кадрам,Нурмыева Л.А. - заместитель главного врача по экономическим вопросам,Мубаракшин Д.Ф.- заместитель главного врача по технике,Ходакова М.А. - начальник эпидемиологического отдела,Егорова Н.Л. - начальник юридического отдела,Шадрина Е.С. - главная медицинская сестра,Джумабаев Р. А.- руководитель Службы качества. Основание: Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» № 63 от 09.01.2015 года «О создании Комитета по внедрению, развитию, поддержке и мониторингу стандартов JCI в ГАУЗ РТ «БСМП».

Каримова Резида Билиновна
Заместитель главного врача по лечебно-диагностической работе Белгород ОГБУЗ "ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2 Г. БЕЛГОРОДА"

Цели и задачи проекта:

ЦЕЛЬ ПРОЕКТА: Стандартизация системы контроля качества в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», улучшение показателей качества оказания медицинской помощи, повышение экономической деятельности клиники, удовлетворенности и безопасности пациентов. ЗАДАЧИ ПРОЕКТА: 1. Создать в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» действующую систему менеджмента качества, Службу качества как отдельное структурное подразделение со штатным расписанием. 2. Стандартизировать все процессы (медицинские и немедицинские) в соответствии с международными стандартами безопасности пациентов и персонала JCI. 3. Внедрить международные цели безопасности пациента, добиться соблюдения этих целей у 70% медицинского персонала. 4. Провести реконструкцию и зонирование помещений БСМП в соответствии с требованиями международных стандартов JCI: 4.1. приемного отделения для экстренных и неотложных больных в triage режиме; 4.2. эндоскопических кабинетов с созданием комнат пробуждения, подводкой газов для проведения ИВЛ; 4.3. процедурных кабинетов с размещением вытяжных шкафов для вентиляции; 4.4. изоляторов с отрицательным давлением; 4.5. комнат разведения дезинфицирующих средств с оснащением вытяжными шкафами; 4.6. медицинского архива с порошковой системой огнетушения. 5. Оптимизировать работу врачебного персонала: 5.1. стандартизировать выбор медицинской услуги (разработка стандартов обследования и лечения пациентов); 5.2. наделить врачей правами (полномочиями) на медицинскую практику внутри БСМП; 5.3. внедрить секретариаты в коечных отделениях для ведения медицинской документации; 5.4. внедрить контроллинг операционного времени. 6. Оптимизировать работу среднего медицинского персонала БСМП: 6.1. создать «универсальную» медсестру (палатную, процедурную и перевязочную медсестру в одном лице) с персональной ответственностью за курируемых пациентов; 6.2. внедрить должность медсестры-координатора для осуществления взаимодействия между отделениями; 6.3. приобрести универсальные сестринские тележки для медицинских процедур у койки пациента. 7. Оптимизировать работу младшего медицинского персонала: 7.1. внедрить младший медицинский персонал со специальной медицинской подготовкой по уходу за пациентами; 7.2. создать внутреннюю транспортную службу для сопровождения больных внутри клиники; 7.3. создать внутреннюю клининговую службу и обеспечить ее специальным уборочным инвентарем. 8. Внедрить «культуру безопасности» среди медицинского персонала. 9. Внедрить качественный и количественный мониторинг показателей деятельности БСМП. 10. Регулярно определять рейтинг врачей, структурных подразделений внутри клиники, рейтинг БСМП сравнительно с другими клиниками РФ и мира. 11. Провести аккредитацию БСМП на соответствие требованиям международных стандартов безопасности пациентов и персонала JCI.

Участие автора в проекте:

Ресурсы, использованные для реализации проекта: административные, кадровые, матераильно-технические, финансовые, документальные. Для реализации проекта «Внедрение международного стандарта безопасности пациентов и медицинского персонала JCI в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» были необходимы: 1. Административные ресурсы: К 2013 г. в клинике по системе менеджмента качества были обучены заместители главного врача, заведующие отделениями и старшие медицинские сестры, которые впоследствии стали приверженцами JCI. Коллектив БСМП с 2010 г. занимался внедрением СМК и к 2013 г. имел достаточно успешный опыт в данной системе. ГАУЗ РТ «БСМП»: - стала лауреатом конкурса на премию Правительства Республики Татарстан за качество в 2011 г.; - сертифицирована по ISО 9001 в 2012 г.; - сертифицирована в системе EFQM – Европейская система менеджмента качества (5 star) в 2012 г. Таким образом административные руководители были готовы обучать каждого сотрудника, внедряя требования международных стандартов. 2. Кадровые ресурсы: Проведение аккредитации JCI не требует расширения штатного расписания. Однако, ряд задач приходится выполнять по-другому, не так как раньше. В этих целях в БСМП была создана Служба менеджмента качества в составе: врача-эксперта, главного аудитора, юрисконсульта, менеджера. Также были подготовлены специально обученные комитетчики (аудиторы) в количестве 36 человек из числа медицинского и немедицинского персонала БСМП. В штат больницы был принят сотрудник-переводчик английского языка. Была проведена оптимизация работы среднего и младшего медицинского персонала с индивидуальным штатным расписанием: «универсальная» медицинская сестра, медсестра-координатор, «внутренняя транспортная служба» для сопровождения больных внутри клиники, младший медицинский персонал по уходу за пациентами, внутренняя клининговая служба, внутренняя социальная служба. 3. Материально-технические ресурсы: В период 2009 – 2010 гг. в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» прошла реконструкция и модернизация, в ходе которой все помещения и территория клиники были отремонтированы в соответствии с международными требованиями по площадям, пожарной безопасности, соблюдению безопасности и профилактике падения пациентов в период нахождения в клинике, а также была создана «доступная среда» для инвалидов. Клиника была оснащена современным медицинским оборудованием. Общий бюджет реконструкции составил 2 млрд. 700 млн. руб. Также при подготовке к аккредитации необходимо было построить современный медицинский архив со специальной системой пожаротушения; вентиляционные шкафы в комнатах разведения дезинфицирующих средств и процедурных кабинетах; изоляторы с отрицательным давлением; комнаты пробуждения в эндоскопическом отделении; перестроить помещения для обработки эндоскопического оборудования; проводить регулярный косметический ремонт. Бюджет составил около 30 млн.руб. 4. Финансовые ресурсы: Прохождение международной аккредитации требует финансовых вложений: 1. Организация консультационного аудита, включая стоимость аудита и оплату расходов аудитора на перелет и проживание - 2 млн.руб.; 2. Организация и проведение сертификационного аудита, включая стоимость аудита и оплату расходов аудиторов на перелет и проживание - 77 тыс. долларов; 3. Оплата услуг партнеров по организации проведения аудита (проведения торгов) - 1 млн.руб.; 4. Оплата работы переводчиков (перевод документов, сопровождение аудита) – 500 тыс.руб.; 5. Приобретение дополнительного оборудования – 3 млн.руб.; 6. Приобретение оргтехники, расходных материалов – 1 млн.руб.; 7. Типографские услуги – 500 тыс.руб. Источники финансирования: внебюджетные средства (платные услуги), спонсорская помощь. 5. Документальные ресурсы: Стандарты требуют наличия «рабочих инструкций», письменных документов, ряда документов на английском языке. БСМП работала в системе стандартов ISО, которые подразумевают наличие процессного подхода и целого ряда разработанных документов. Дополнительно потребовалась разработка более 700 наименований документов – приказов, программ, инструкций.

Краткое описание реализации проекта:

ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» является многопрофильной клиникой на 600 коек, оказывающей экстренную, неотложную, плановую, высокотехнологичную медицинскую помощь в круглосуточном режиме населению Северо-Восточного региона РТ.

Численность обслуживаемого населения 1,2 млн. чел., радиус обслуживания 120 км.

Миссия клиники: «Мы с Вами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи высочайшего уровня во имя спасения жизни и сохранения здоровья». Рис. 1. ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» В 2009 – 2010 г.г. Правительством и Министерством здравоохранения РТ была проведена реконструкция и модернизация ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи».

Клиника стала межрегиональным центром высоких технологий для жителей Северо-Востока РТ.

В 2010 г. администрацией клиники было принято решение о повышении качества оказания медицинской помощи, экономической деятельности клиники, удовлетворенности пациентов; о снижении летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, травматизма; улучшении качества жизни больных.

В 2011 г. клиника стала лауреатом конкурса на премию Правительства Республики Татарстан за качество, в начале 2012 г. получен Сертификат соответствия системы менеджмента качества ISO 9001-2015 (ISO 9001:2008), в конце 2012 г. сертифицирована в системе EFQM – Европейская система менеджмента качества (5 star).

Руководители БСМП – главный врач, заместители главного врача, заведующие отделениями, часть старших медицинских сестер в 2010-2012 г.г. прошли стажировки в зарубежных клиниках по изучению организации труда медицинского персонала, методов оказания медицинской помощи, элементов менеджмента качества, новых медицинских технологий.

В 2012 г. в БСМП была создана Служба менеджмента качества, как отдельное структурное подразделение, в целях создания эффективной системы управления качеством. Инструментом стандартизации системы контроля качества были выбраны международные стандарты качества ОМК (JCI).

В январе 2013 г. был создан Комитет по внедрению, развитию, поддержке и мониторингу стандартов JCI под руководством главного врача ГАУЗ РТ «БСМП», координатором проекта назначена заместитель главного врача ГАУЗ РТ «БСМП» по медицинской части Каримова Резида Билиновна. Были созданы рабочие группы по каждому разделу стандартов JCI под руководством заместителей главного врача и руководителей структурных подразделений. Рабочие группы приступили к изучению международных стандартов по 4 изданию, анализу имеющихся в клинике процессов (их соответствию стандартам), а также определению сроков и объемов работ, необходимых для приведения их в соответствие. Внедрялись стандарты JCI по 5 изданию, а с июля 2017 г. по 6 изданию «Международных стандартов аккредитации медицинских организаций JCI».

С января 2013 г. до апреля 2015 г. были стандартизированы все процессы (медицинские и немедицинские) в соответствии с требованиями международных стандартов. В ГАУЗ РТ «БСМП» прописаны следующие программы:

- Программа лабораторного контроля и безопасности;

- Программа радиационного контроля и безопасности;

- Программа по обеспечению и использованию медикаментов;

- Программа по управлению рисками;

- Программа по предупреждению и контролю за инфекциями;

- Программа по привлечению, развитию и обучению персонала;

- Программа по культуре безопасности;

- Программа безопасности зданий и сооружений;

- Программа по созданию безопасной среды для пациентов и их семей, персонала и посетителей;

- Программа утилизации опасных материалов и отходов;

- Программа управления пациентами в чрезвычайных ситуациях;

- Программа по противопожарной безопасности, борьбе с курением;

- Программа по инспектированию, тестированию и сохранению медицинского оборудования;

- Программа по вспомогательным системам клиники;

- Программа заботы о здоровье и безопасности персонала.

Стандарты требуют наличия «рабочих инструкций», письменных документов по целому ряду аспектов.

Рабочими группами прописаны приказы, положения, инструкции по внедрению требований следующих основных разделов международных стандартов:

1. Стандарты, ориентированные на пациентов:

- международные цели безопасности пациентов (IPSG);

- доступность и преемственность лечения(ACC);

- права пациентов и их семей (PFR);

- оценка медицинского статуса пациента (AOP);

- лечение пациента (COP);

- хирургия и анестезиология (ASC);

- учет, контроль и использование медикаментов (MMU);

- обучение пациентов и их семей (PFE).

2. Стандарты управления медицинской организацией:

- повышение качества лечения и безопасности пациентов (QPS);

- профилактика и лечение инфекционных осложнений (PCI);

- управление, руководство и наставничество (GLD);

- эксплуатация и безопасность зданий и оборудования (FMS);

- квалификация и образование сотрудников (SQE);

- управление информацией (MOI).

В каждой инструкции было прописано, как требования того или иного раздела стандартов выполняются в нашей больнице, и как осуществляется контроль за их выполнением.

При разработке нормативных актов нужно было придерживаться тех нормативных актов (Российских, рекомендованных ВОЗ, JCI), в которых установлены более жесткие требования.

Например, в отношении установленных пациентам любых видов катетеров (мочевых, периферических, центральных, венозных) требования стандартов JCI более жесткие – их и следует придерживаться.

Пример инструкции ЛД. РИ. 65 – 04-2018 «Инструкция по идентификации пациента» (Приложение № 1).

Следующим этапом при реализации проекта было обучение медицинского и немедицинского персонала требованиям международных стандартов.

Были внедрены лекционные курсы в клинике в течение одного месяца ежегодно, которые проводили руководители и ответственные лица за определенные разделы или стандарты JCI.

С 2013 г. в БСМП начали внедрять международные цели безопасности пациента (IPSG). «Безопасность пациента – это раздел современной медицины и политики здравоохранения, который занимается мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применения лекарственных средств и медицинских технологий.» (JCI 2017). 1 – правильная идентификация пациента (IPSG.1): В БСМП стало обязательным проведение медицинским персоналом идентификации пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

В 2013 г. в клинике было внедрено обязательное ношение идентификационных браслетов для всех пациентов стационара в целях обеспечения правильной идентификации. Врач или медицинская сестра перед каждой манипуляцией спрашивают Ф.И.О. больного и сверяют № медицинской карты с № на браслете, после чего выполняется манипуляция.

Цветное кодирование браслетов облегчает и упрощает визуализацию отдельных групп пациентов: красные – отягощённый аллергологический анамнез; желтые – высокий риск падения; белые – у пациента нет рисков. Рис. 2.

Образцы идентификационных браслетов в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» 2 – эффективные коммуникации между медицинскими работниками. В течение рабочего времени идет многократный обмен информацией между врачами и средним медицинским персоналом.

Нарушение принципов эффективной коммуникации может привести к медицинским ошибкам и причинению вреда здоровья пациентов. Были разработаны и внедрены стандарты передачи устной информации между медицинским персоналом, порядок передачи критических результатов лабораторных анализов и диагностических исследований, формализованные требования к передаче пациента от смены к смене - подход SBAR, из отделения в отделение.

Основным требованием для среднего медицинского персонала было передача медсестринской смены у постели больного. 3 – повышение безопасности применения медикаментов высокого риска. Ошибки лекарственной терапии являются одним из распространенных типов медицинских ошибок.

Во избежание таких ошибок в БСМП были внедрены особые формы маркировки лекарственных препаратов высокого риска при хранении, маркировка шприцов и инфузионных растворов перед введением лекарственного препарата пациенту, второй уровень контроля (врачебный) при назначении лекарственных препаратов, второй уровень контроля (медсестринский) при наборе лекарственных препаратов. Рис. 3. Образцы маркировки лекарственных препаратов при применении и хранении в ГАУЗ РТ «БСМП» 4 - Исключение возможности выполнения не той операции, не на той части тела и не тому пациенту (IPSG.4). В БСМП ежегодно выполняется более 14 тыс. операций в год, в том числе более 5 тыс. операций по высоким технологиям.

С целью уменьшения количества ошибок, связанных в первую очередь с человеческим фактором, были внедрены стандарты хирургической безопасности: - маркировка участка предполагаемого вмешательства, которую обязан проводить оперирующий хирург накануне при участии пациента или его близких.

Перед операцией в предоперационной проводится идентификация пациента врачом-анестезиологом-реаниматологом и медсестрой-анестезисткой, а также верификация – все ли необходимые документы имеются (результаты анализов, исследований, рентгенограмм), подготовлено ли имплантированное устройство.

Перед началом хирургического вмешательства проводится тайм-аут в присутствии всех членов хирургической бригады.

Во время тайм-аута врач-анестезиолог озвучивает идентификационные критерии пациента, диагноз, название операции, анатомическую зону, готовность оборудования и степень риска.

К концу операции перед наложением швов озвучивают количество салфеток и инструментов, проблемы, возникшие с оборудованием во время операции. Вся информация регистрируется в Чек-листе. В БСМП внедрен Чек-лист образца ВОЗ.

Пример ЧЕК-листа ГМ. Ф. 07-02-2013 «Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности пациента при проведении оперативного вмешательства» (Приложение № 2). 5 – Уменьшение риска инфекций, ассоцированных с оказанием медицинской помощи (IPSG.5).

Характерными инфекционными осложнениями в клинике являются инфекции мочевыводящих путей, связанные с их катетеризацией, а также сепсис и пневмония, связанные с катетерами периферических и центральных сосудов или с применением искусственной вентиляции легких.

В целях борьбы с этими инфекциями в БСМП была внедрена надлежащая гигиена рук по международным рекомендациям ВОЗ. В клинике были проведены многократные лекционные курсы по гигиене рук, в том числе и лекторами из школы Хартманна, сняты видеоролики с участием персонала БСМП, флэш-мобы. Приверженность персонала к гигиене рук вырабатывалась применением большого количества наглядных плакатов, картин, созданием доступных зон для дезинфекции рук и прикроватных диспенсеров. Был значительно увеличен объем закупки дезинфицирующих средств, в том числе карманных дез.средств для персонала и ухаживающим за пациентами. Рис. 4. Зоны входа в стационар ГАУЗ РТ «БСМП» 6 - уменьшить риск повреждений, получаемых пациентами в результате падений.

В БСМП были разработаны подходы для уменьшения риска повреждений, получаемых пациентами в результате падений. Первые анализы случаев падения пациентов показали, что чаще всего пациенты падают в отделениях неврологии, нейрохирургии, травматологии в ранние утренние часы при подъеме с кровати.

В БСМП были реализованы две программы по уменьшению риска падений, основывающиеся на специально разработанных инструкциях. Первая программа административно-организационного характера: создание доступной среды для передвижения пациентов с ограниченными возможностями, закупка достаточного количества каталок и кресел для перемещения больных, ограничения открывания окон не более чем на 45 градусов вертикально, оснащение палат и туалетных комнат кнопками вызова медицинского персонала, специальные покрытия лестниц и подъездных путей в клинике, противоскользящие ленты на скатах и лестницах, создание внутренней транспортной службы для перемещения больных внутри клиники.

Вторая программа индивидуального характера по отношению к каждому пациенту: была внедрена оценка риска падения по шкале Морзе, которая определяется ежедневно средним медицинским персоналом в начале смены. При наличии высокого риска падения пациенту надевается браслет желтого цвета, разрабатывается индивидуальная программа ухода и реабилитации до достижения низкого риска падения, а также пациенты из групп высокого риска размещаются в палатах рядом с постом медсестры, на двери палаты вывешивается специальный знак. Рис. 5. Средства профилактики падений пациентов в ГАУЗ РТ «БСМП» Одним из самых сложных стандартов являются требования к эксплуатации и безопасности зданий и оборудования клиники. В разделе международных стандартов «Эксплуатация и безопасность зданий и оборудования» (FMS) определены требования к проектированию зданий и сооружений лечебных организаций, правила эксплуатации и надлежащего состояния. «Все организации независимо от их масштаба и ресурсов должны соблюдать эти требования как часть своих обязанностей перед пациентами» (МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, раздел FMS, 6 издание, 2017).

Проект зданий и сооружений БСМП был типовым.

В 2009-2010 г.г. в период реконструкции все помещения были приведены в максимальное соответствие к санитарным нормам и международным стандартам. Но потребовались дополнительные работы по переделке помещений для международной аккредитации: 1. Изменение приемного отделения для экстренных и неотложных больных с правилами сортировки по тяжести общего состояния: - зеленая зона – для легких, ходячих больных, - желтая зона – для больных средней степени тяжести, находящихся на каталке; - красная зона – для больных с жизнеугрожающими состояниями. Рис. 6. Приемное отделение ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»

Для соблюдения врачебной тайны выделены комнаты осмотра больных дежурным врачом, процедурный кабинет для больных приемного отделения, перевязочный кабинет, построена противошоковая операционная для экстренных больных; выделена отдельная диагностическая зона, оснащенная медицинским оборудованием, для проведения диагностических исследований экстренных и неотложных больных в круглосуточном режиме.

Общая площадь приемного отделения составила 4000 кв. м Рис. 7. Зеленая зона приемного отделение ГАУЗ РТ «БСМП» Рис. 8. Желтая зона приемного отделения ГАУЗ РТ «БСМП»

В связи с внедрением умеренной и глубокой седации при эндоскопических манипуляциях потребовалась подводка газов для проведения ИВЛ и построения комнат пробуждения при эндоскопических кабинетах БСМП, а также были приведены в соответствие с санитарными нормами помещения для обработки эндоскопического оборудования, приобретены современные шкафы для хранения эндоскопов.

В процедурных кабинетах, где проводится набор химических лекарственных препаратов, а также в комнатах хранения и разведения дезинфицирующих средств были встроены вытяжные шкафы с переделкой системы вентиляции в этих кабинетах. В отделении реанимации и интенсивной терапии была переделана система кондиционирования и вентиляции, перестроены два изолятора с подачей воздуха с отрицательным давлением. Имеющийся медицинский архив был расположен в подвальном помещении, и система огнетушения не соответствовала международным стандартам.

В 2015 г. на территории больницы был построен новый медицинский архив с порошковой системой огнетушения и в соответствии с требованиями международных стандартов. В целях улучшения качества оказания медицинской помощи в БСМП с 2013 года были внедрены стандарты оказания медицинской помощи на основе протоколов стандартов оказания медицинской помощи, разработанные МЗ РФ (Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» №8 от 09.01.2018г. «Об оказании медицинской помощи в соответствии с Протоколами оказания медицинской помощи», с дополнениями с 2013 года). При оказании экстренной и неотложной медицинской помощи в приемном отделении для дежурных врачей также были внедрены единые стандарты: перечень разрешенных лабораторных и диагностических исследований, временные нормативы нахождения пациента до принятия решения о госпитализации, перечень разрешенных манипуляций.

Они были прописаны в приказах и инструкциях (Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» № 3 от 09.01.2018 г. «Об организации работы приемного отделения ГАУЗ РТ «БСМП», приказ ГАУЗ РТ «БСМП» № 5 от 09.01.2018 г. «Об организации работы травматологического пункта ГАУЗ РТ «БСМП», приказ ГАУЗ РТ «БСМП» № 21 от 09.01.2018 г. «Об утверждении критериев отбора показаний и противопоказаний к госпитализации больных в экстренном и плановом порядке в ГАУЗ РТ «БСМП», инструкция ЛД.РР. 39-04-2017 «Порядок госпитализации плановых и экстренных больных»).

Были разработаны специальные карты «Лист первичного осмотра больного» (Инструкция ГМ.Ф.03-04-2017, приложение № 3) для ускорения регистрации информации о пациенте и для соответствия международным стандартам, по первичной оценке, состояния пациента со стороны медицинского персонала. Медицинский персонал строго придерживается установленных временных нормативов при приеме пациента, данный процесс постоянно мониторируется, проводится хронометраж обслуживания пациентов с последующими административными решениями.

В связи с этим в БСМП разработано индивидуальное штатное расписание приемного отделения, которое насчитывает 116 штатных единиц. С 2014 года в БСМП проводится внутренняя аттестация врачей с последующим наделением врачей правами (полномочиями) на медицинскую практику, определяется план профессионального роста врачей (наставничество и стажировки). Внутренняя аттестация врачей проводиться аттестационной комиссией БСМП 1 раз в год в начале года, где каждый врач оценивается по бальной системе. (Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» №43 от 09.01.2018 «О создании аттестационной комиссии ГАУЗ РТ «БСМП», положение об аттестационной комиссии).

Разработаны критерии оценки деятельности врачей по всем профилям:

1. Число выполненных операций по уровню сложности (норма 220 операций в год);

2. Число замечаний по результатам вневедомственной экспертизы (норма 0);

3. Число обоснованных жалоб судебных исков (норма 0);

4. Наличие квалификационной категории;

5. Число обоснованных замечаний по результатам внутриведомственной экспертизы (норма 0);

6. Число послеоперационных осложнений (норма 0).

Примечание: Образец карты оценки врача хирургического профиля за 2017 год (приложение №4) По количеству набранных баллов ежегодно определяется рейтинг врачей и кадровая политика БСМП: 100-120 баллов отличный врач, 80 -100 баллов хороший врач, менее 80 баллов – удовлетворительный врач.

В 2017 году количество отличных и хороших врачей составило 63% (целевой показатель 70% от общего количества). После оценки деятельности врача разрабатывается перечень разрешенных операций и манипуляций на следующий год. Данный документ хранится в личном деле врача, в приемном отделении и операционном блоке. В целях упорядочения ведения медицинской документации и максимального освобождения врача от письменной работы с 2013 года в каждом коечном отделении БСМП были созданы секретариаты (Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» № 28 от 09.01.2013 г. «О создании секретариатов в коечных отделениях ГАУЗ РТ «БСМП», положение о секретариате отделений, инструкция ЛД.РИ. 197-01-2018 «Инструкция о порядке работы секретаря коечного отделения»).

Функция секретарей заключалась в оформлении выписных эпикризов, справок и направлений, актов, протоколов операций под запись, оформление больничных листов, подготовка медицинских карт к архивированию. Благодаря этой службе значительно улучшилось качество и полноценность информации выписных эпикризов, протоколов операций, так как они заполнялись по единому стандарту. А также освободились старшие медсестры от больничных листов, начали уделять большее внимание лечебной работе. В БСМП ежедневно выполняется более 50 операций в сутки, 30% из них в экстренном порядке. Для этих целей используется 12 операционных, которых в основное рабочее время явно недостаточно.

В целях эффективного использования операционных и соблюдения нормативов рабочего времени был введен контроллинг операционного времени: время разреза каждое утро во всех операционных 8.15 часов, контролируется продолжительность операции по заранее заявленному времени в заявке, а также продолжительность обработки операционных между операциями. Благодаря этой работе количество выполняемых операций в сутки выросло с 35-40 до 50 операций, время обработки операционных между операциями до 20-25 минут.

При подготовке к аккредитации в 2013 году администрация больницы понимала, что профессиональный уровень среднего медперсонала значительно ниже уровня западных и американских клиник. Три раздела международных стандартов посвящены работе медицинских сестер. В нашей стране функция медсестры сводится к роли помощника врача, а по стандартам JCI медсестра самостоятельно выполняет многие функции и несет персональную сестринскую ответственность за своих курируемых больных, ведет отдельную медицинскую документацию. С 2014 года в БСМП была внедрена должность «универсальной медсестры» (Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» № 400 от 04.02.2014 «О внедрении пилотного проекта «универсальная медсестра» и «медсестра-координатор» в коечных отделениях ГАУЗ РТ «БСМП», положение о «универсальной медсестре», положение о медсестре-координаторе). Все медицинские сестры прошли внутренний курс обучения: по всем процессам работы с пациентом, первичной оценке состояния пациента (определение психологического, социального, финансового, алиментарного и объективного статуса больного, шкал ВАШ, Морзе, Ватерлоо, Глазго, РАСС), по динамическому наблюдению за пациентом, передаче смен по системе SBAR, по оказанию легочно-сердечной реанимации.

Научились самостоятельно составлять план гигиены и ухода тяжелых пациентов, реабилитации. Освоили программы обучения пациентов и членов семьи. Была разработана и внедрена сестринская история болезни из 12 вкладышей, куда медсестры регулярно вносят результаты своих наблюдений и достигнутых результатов по пациенту. Каждая медсестра была обеспечена универсальной сестринской тележкой, все манипуляции в клинике выполняются у постели пациента. Все эти нововведения позволили медицинским сестрам выйти на новый профессиональный уровень. Рис. 9. Универсальная медсестра ГАУЗ РТ «БСМП» Рис. 10. Медсестра-координатор ГАУЗ РТ «БСМП» Так как универсальной медицинской сестре не рекомендуется покидать своих больных в отделении, был создан новый пул медсестер для согласования и коррекции взаимодействий между отделениями – медсестра-координатор. Она контролирует поток больных в операционные, своевременность диагностических процедур и консультаций, физиотерапевтических процедур и т.д.

С 2013 года также была оптимизирована работа младшего медицинского персонала.

Часть санитарок прошли курс подготовки на базе медицинского колледжа и стали младшим медицинским персоналом по уходу за пациентами, для этих целей были выделены отдельно 30 штатных единиц. 28 штатных единиц были выделены для создания внутренней транспортной службы для перевозки и сопровождения больных внутри клиники (Приказ ГАУЗ РТ «БСМП» №29 от 09.01.2013 г. «О внедрении пилотного проекта «внутренней транспортной службы», положение о внутренней транспортной службе). Для проведения качественной уборки и в целях соблюдения санитарно-дезинфицирующего режима была создана внутренняя клининговая служба, были приобретены специальные тележки и инвентарь для уборки в клинике. Рис. 11. Транспортная служба ГАУЗ РТ «БСМП» Рис. 12. Клининговая служба ГАУЗ РТ «БСМП» Самой сложной оказалось внедрение международного стандарта о культуре безопасности. «Безопасность пациентов – это раздел современной медицины и политики здравоохранения, который занимается мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применением лекарственных средств и медицинских технологий» (ГЭОТАР-Медиа, 2010, 184 стр.).

«Культура безопасности – это совокупность индивидуальных и групповых ценностей, восприятия, компетенций и принятых моделей поведения, которые определяют приверженность организации к обеспечению принципов безопасности» (Лондон, Исполнительный орган по защите здоровья и безопасности,1993).

Перед администраций БСМП стояла задача создания системы добровольного сообщения о любых ошибках – произошедших и потенциальных, которая является ключевым компонентом культуры безопасности. Культура безопасности характеризует высокий уровень взаимного доверия сотрудников, общего понимания важности проблем безопасности пациента.

В первую очередь были разработаны механизмы передачи сообщений о нежелательных событиях и отклонениях: письменно, устно, по телефону, анонимно, через старшую медсестру или заведующего отделением, по электронной почте, через ящики в отделениях.

Затем постепенно было доведено до персонала, что при своевременной передачи информации наказания со стороны администрации не последует.

Для измерения культуры безопасности в БСМП используются специальные опросники - анкеты, которые позволяют оценить глубину внедрения данной декларации. Недостаточно только выявлять и регистрировать ошибки, а нужно установить корневые причины этих ошибок и разработать корригирующие мероприятия.

С этой целью в БСМП была внедрена 5-звеньевая модель анализа ошибок 5М. Согласно этой модели, каждая ошибка рассматривалась с 5 точек зрения, в рамках каждой из них выявлялись факторы, которые привели или способствовали возникновению ошибки.

В целях профилактики повторных ошибок следующим этапом проводился FMEA-анализ, который включает в себя следующие этапы: этапы процесса, что может произойти, почему может произойти, к чему может привести ошибка (Инструкция СК.РИ.25-01-2017 «Рабочая инструкция по FMAE-анализу и анализу причины ошибки по модели 5М», инструкция СК.Ф.91-01-2017 «Форма разбора нежелательного события», «Каталог ГАУЗ РТ «БСМП» нежелательных событий» СК.Ф. 16-04-2018, инструкция СК.РИ.29-01-2017 «По работе с неблагоприятными отклонениями», инструкция СК.РИ.24-01-2017 «По управлению с неблагоприятными событиями»). Рис. 13. Схема анализа корневых причин

Результаты проекта:

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЕКТА (качественные и количественные изменения): За период реализации проекта «Внедрение международного стандарта безопасности пациентов и медицинского персонала JCI в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» были внедрены 223 стандарта из 273 стандартов (кроме стандартов по трансплантологии и больничных учебных медицинских центров). Регулярный мониторинг и анализ проводился по 1127 измерительным элементам, из них 110 ежемесячно с целевыми показателями. Ниже приведены результаты деятельности БСМП за 2016-2018 годы. Графики Поставленные задачи проекта «Внедрение международного стандарта безопасности пациентов и медицинского персонала JCI в ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» были полностью выполнены в мае 2015 года. С 1 июня 2015 г. была подана заявка на проведение внешней экспертной оценки по проделанной работе в штаб-квартиру ОМК (JCI). ГАУЗ РТ «БСМП» была успешно аккредитована 9 октября 2015 года и стала первой государственной клиникой России, имеющей международный статус аккредитации и Золотую печать JCI. Повторно статус международной аккредитации клиника подтвердила 7 сентября 2018 года. Рис. 14. Сертификаты JCI Создание функционирующей системы менеджмента качества позволила улучшить управление коечным фондом, повысить лояльность пациентов и привлечь новых больных, а также управлять рисками БСМП в целом, предотвращая последствия непредвиденных инцидентов. Внебюджетная деятельность клиники возросла в десятки раз: в 2010 году клиника зарабатывала по платным услугам 12 млн рублей, в 2018 году эта сумма превысила более 250 млн рублей в год. Но самый главный показатель улучшения качества оказания медицинской помощи – это наши спасенные больные, где клиника показала лучшие результаты, соизмеримые с европейскими клиниками: летальность от сочетанных травм уменьшилась в три раза, летальность от инфаркта миокарда уменьшилась на 1,7%, летальность от ОНМК уменьшилась на 7,9%. По результатам 2017 года сосудистый центр ОНМК ГАУЗ РТ «БСМП» заняла 3 место в европейской системе SITS, а в 2018 году почетное 2 место. Рис. 15. Динамика летальности Клинико-диагностическая лаборатория была внедрена в международную систему контроля качества RIKOS и имеет подтверждающие сертификаты. С 2015 года имеет сертификат качества ИСО-15189 по лабораторному делу. «Внедрение международных стандартов качества, прохождение аккредитации на соответствие международным стандартам качества кардинально меняет дальнейшую жизнь медицинской организации. Это долгий, но очень интересный путь, в результате которого в выигрыше оказываются и пациенты, и врачи, и медицинская организация в целом.» (Медицинская организация по международным стандартам качества:практическое руководство по внедрению, Г,Е,Ройтберг, Н.В.Кондратова,Москва, 2018)

Дополнительные материалы: