Внедрение телемедицинских технологий в структурных подразделениях ЦРБ

10 июля 2019 / В Забайкальском крае в соответствии с концепцией создания единой государственной информационной системы здравоохранения, был издан Приказ № 173 от 24.11.2016г.

Иванова Марина Владимировна
Заместитель главного врача по лечебно-диагностической работе Чита ГАУЗ "ШИЛКИНСКАЯ ЦРБ"

Цели и задачи проекта:

Целью проекта является повышение доступности и качества медицинских услуг, снижение финансовых издержек на оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи населению Шилкинского района Забайкальского края. Реализация проекта позволит решить следующие основные задачи: 1. Удовлетворить потребность населения Шилкинского района в получении высококвалифицированной своевременной медицинской помощи. 2. Преодолеть территориальную разрозненность структурных подразделений ЦРБ Шилкинского района. 3. Обеспечить эффективное и экономичное использование интеллектуального потенциала и дорогостоящего медицинского оборудования структурных подразделений ЦРБ и медицинских учреждений Забайкальского края. 4. Обеспечить профессиональный рост и развитие медперсонала ЦРБ Шилкинского района.

Участие автора в проекте:

Основной идеей проекта выступает создание телемедицинского центра на базе ГУЗ «Шилкинская ЦРБ» посредством обеспечения структурных подразделений ЦРБ (2 участковые больницы, 5 СВА, 25 ФАПов) телемедицинскими терминалами на базе персональных компьютеров, планшетов с выходом в сеть Интернет для проведения телеконсультаций, теледиагностики и обучения медперсонала Шилкинской ЦРБ. Процесс организация телемедицинского центра на базе ЦРБ Шилкинского района предполагает проведение следующих мероприятий: 1. Анализ существующей системы медико-санитарной помощи, выявление проблем и определение основных направлений применения телемедицинских технологий. 2. Исследование отношения и уровня востребованности телемедицинских услуг среди населения. 3. Анализ имеющейся в наличии компьютерно-телекоммуникационной и цифровой диагностической инфраструктуры. 4.Анализ кадрового потенциала для внедрения и применения телекоммуникационных технологий. 5. Анализ юридического обеспечения телемедицинской деятельности. 6. Обоснование экономической и социальной эффективности проекта. 7. Разработка организационной схемы телемедицинского центра. 8. Разработка регламента телемедицинского взаимодействия. 9. Анализ рисков реализации проекта и разработка способов их минимизации. Практическая реализация проекта требует: 1. Определения сроков реализации запланированных мероприятий. 2. Закупку необходимого оборудования. 3. Проведение информационно-просветительской работы среди населения Шилкинского района. 4. Организацию процесса применения телемедицинских технологий на базе ЦРБ. 5. Контроль за ходом и результатами деятельности телемедицинского центра. 6. Осуществление мероприятий, направленных на профилактику и ликвидацию организационных, финансовых, кадровых и технических проблем в деятельности телемедицинского центра. Материально-техническое обеспечение проекта Расчеты финансово-экономического обоснования проекта производились в постоянных ценах, действующих на момент составления бизнес-плана, с использованием исходных числовых и прочих данных. 1. Обеспечение помещением. Помещение будет находиться на территории Шилкинской центральной районной больницы площадью 18 кв.м. 2. Обеспечение организации проекта предметами и средствами труда. Для осуществления проекта необходимо осуществить закупку необходимого оборудования. Перечень оборудования и затраты на его приобретение представлены ниже. Перечень оборудования, необходимого для обеспечения телекоммуникационного взаимодействия и обмена данными. № Наименование Количество Цена за ед., руб. Затраты, руб. 1 Ноутбук с аудио входом-выходом, интерфейсом USB, Bluetooth, IrD, динамиками, микрофоном, сетевой платой или средствами беспроводного подключения / 8 / 23400 / 187200 2 Планшет /4 имеются в наличии / - 3 Веб-камера с минимальным уровнем разрешения 640х480 пикселей / 8 / 1090 / 8720 4 Модем, роутер для подключения к сети Интернет / 8 / 980 / 7840 5 Цифровая фотокамера с наличием цифрового и оптического увеличения, возможностью записи видеоклипов / 1 / 21300 / 21300 6 Планшетный сканер / 12 / 7200 7 Принтер / 12 / 17790 руб./ 86400 Специализированное телекоммуникационное 1 Клинические цифровые электрокардиографы / 8 / имеются в наличии / - 2 Кардиофлешки ECG DONGIE FULL / 20 / имеются в наличии / - Итого: 311460 Обеспечение текущей деятельности. С целью обеспечения функционирования основной деятельности в рамках расчетов предусмотрены следующие виды затрат. Структура ежемесячных расходов Ежемесячные расходы / руб./мес. Поддержка линий связи (повременная оплата+выделенный номер) /5800 Интернет канал / 2000 Расходы на электричество / 1500 Коммунальные и эксплуатационные расходы по помещению / 2576,89 ФОП с отчислениями / 68900 Итого: 80776,89 Коммунальные и эксплуатационные расходы по помещению рассчитаны из расчета стоимости обслуживания 1 кв. м помещения – 143,12 руб. Площадь помещения 18 кв. м. Оплата труда рассчитана исходя из того, что в работе центра будет занято 15 врачей и 4 диспетчера с ежемесячными доплатами, соответственно, 3000 и 2000 руб. Ежемесячные расходы составят 80776,89 руб., в год – 969322,68 руб. Общие затраты на реализацию проекта составят. Статьи затрат / руб. Среднегодовые текущие затраты / 969322,68 Единовременные затраты (инвестиции) / 311460 Итого: 1280782,68 Организация реализации проекта. Организация деятельности телемедицинского центра должна соответствовать принципу легитимности (соответствия законодательству в области телемедицины), принципу эффективности (рациональному использованию ресурсов учреждения, достижению окупаемости), принципу медицинской этики. Анализ нормативно-правовой базы телемедицины показал, что в Российской Федерации действует комплекс законов, напрямую относящихся к телемедицине. Нормативно-правовые основы телемедицины / Нормативно-правовое обеспечение медицины / Нормативно-правовое обеспечение телемедицины Нормативно-правовое регулирование информационных отношений. Конституция РФ (ст. 38, 39, 41, 42, 58). Закон №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», №294-ФЗ от 26.12.2008г. «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», приказ №418н от 12.08.2008г. «Об утверждении порядка организации работы по контролю и надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения» «Об охране окружающей природной среды», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и тканей», «О предупреждении распространения ВИЧ-инфекции на территории РФ». / Решение Комитета по охране здоровья и спорту Госдумы № 54 «Об экспертно-консультативном совете Комитета Государственной Думы по охране здоровья и спорту по законодательному обеспечению развития телемедицины и применения информационных технологий в системе здравоохранения Российской Федерации» № 54 от 9 ноября 2001 г.; Приказ МЗ РФ от 20.12 2000 г. № 444 « О создании координационного совета Минздрава России по телемедицине»; Указание МЗ РФ от 11. 03. 2001 г. № 325 « О создании системы сертификации телемедицинских центров»; ФЗ « О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам изменения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания национальных научно-практических телемедицинских центров (вступил в силу 1.01 2017 г.; Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края № 713 от 24.11.2016 «Об организации службы телемедицинских консультаций в Забайкальском крае» / Законы РФ «Об информации, информатизации и защите информации»; «Об участии в международном информационном обмене»; «О связи»; «О средствах массовой информации»; «О рекламе»; «О правовой охране программ для электронных вычислительных машин и баз данных»; «Об авторском праве и смежных правах»; «О персональных данных». В правовом поле телемедицине отдельно необходимо выделить проблему защиты персональных данных, что в практической деятельности телемедицинского центра означает обязательное наличие письменного согласия пациента на услуги в сфере медицины, возможности передачи информации о состоянии здоровья пациента. При оказании телемедицинских услуг в этой связи особую актуальность имеют ФЗ «О персональных данных», а также Указ Президента «О перечне сведений конфиденциального характера». На основании Деятельности телемедицинского центра, его задачи и функции изложены в Проекте Положения о телемедицинском центре (Приложение 4). На основании Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, действующих федеральных законов о телемедицине, Приказе МЗ Забайкальского края № 713 от 24.11.2016 «Об организации службы телемедицинских консультаций в Забайкальском крае», изложены общие положения деятельности, задачи и функции телемедицинского центра на базе ГУЗ «Шилкинская ЦРБ» (Приложение 3), разработана структура телемедицинского центра. Как показывает анализ релевантных источников, в России применяется два варианта кадрового обеспечения телемедицинских центров – альтруистический (без выделения отдельных штатных единиц и предоставления дополнительных выплат) и неальтруистический (с выделением отдельных штатных единиц и оплатой функциональных обязанностей персонала, связанных с деятельностью телемедицинского центра). В ЦРБ Шилкинского района не планируется выделение дополнительных штатных единиц для обеспечения функционирования центра, однако предусмотрены выплаты стимулирующих выплат врачам и диспетчерам, участвующим в реализации телемедицинских процедур. Для обеспечения деятельности ТМЦ необходимы диспетчер, врач-консультант, патронажная медицинская сестра, инженер. Задачами диспетчера являются методически правильная организация и бесперебойное проведение телемедицинских сеансов, помощь медицинским работникам в подготовке данных для телемедицинских процедур, решение экономических, организационных и других задач. Задачами врача-консультанта выступают организация и проведение телемедицинских сеансов, предоставление консультативных заключений. Задача патронажной медицинской сестры: контроль за поступлением данных от домашних, амбулаторных и других систем телемониторинга и иных средств домашней телемедицины, осуществление медсестринского телепатронажа. Основными задачами в деятельности инженера являются обеспечение бесперебойной работы оборудования и средств связи.

Краткое описание реализации проекта:

В рамках телемедицинского центра на базе ЦРБ в первый год реализации проекта, согласно разработанному графику, предполагается реализация таких направлений, как телеконсультация, телеобучение и теледиагностика.

На последующих этапах проекта внедряемыми направлениями станут применение средств дистанционного контроля лечебных устройств (мониторы, инфузоматы, аппараты ИВЛ с портами компьютерных интерфейсов), позволяющие проводить контроль и коррекцию лечебных программ, оснащение телемедицинского рабочего кабинета и амбулатории, создание телемедицинского пункта, развитие домашней телемедицины.

В ходе реализации проекта планируется поэтапное внедрение каждого из направлений, что обеспечит планомерность и рациональность реализации проекта в соответствии с финансовыми, техническими и временными ресурсами учреждения. Телеконсультация, как процесс дистанционного обсуждения конкретного клинического случая с целью поддержки в принятии качественного и оптимального клинического решения для оказания неотложной или плановой медицинской помощи, предполагает взаимодействие таких участников, как абонент, диспетчер и консультант.

В процесс телеконсультации могут также вовлекаться непосредственно пациент (особенно в случаях синхронных телемедицинских консультаций, видеоконференций), инженерный персонал.

В целях повышения качества и доступности высококвалифицированной и специализированной лечебно-профилактической помощи населению предполагается осуществление телеконсультаций в режиме реального времени (on-line), а также отложенных (off-line) консультаций.

Согласно Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плане ее реализации, посредством телекоммуникационных технологий должны быть созданы условия для реализации различных форм обучения медперсонала.

К таким формам на современном этапе относятся дистанционное образование (повышение квалификации и осуществление профессиональной переподготовки медперсонала);

теленаставничество – применение интерактивного контроля за действиями обучаемых во время проведения диагностических исследований или хирургических операций; научно-практические семинары для оперативного обмена информацией о новых методах диагностики и лечения, прошедших апробацию в специализированных учреждениях здравоохранения; тренинг медперсонала при освоении новых медицинских методов и инновационных информационных технологий.

В ГУЗ «Шилкинская ЦРБ» первоочередной задачей, связанной обучением медперсонала, является проведение дистанционных семинаров для фельдшеров.

Поэтапные сроки проведения мероприятий в рамках проекта представлены в графике реализации проекта (Приложение 3 - начало реализации проекта) и продолжается в настоящее время.

Результаты проекта:

Оценка социально-экономической эффективности проекта. К экономическим критериям оценки эффективности можно отнести: - народнохозяйственный экономический эффект за счет снижения смертности и возвращения к экономической деятельности трудоспособного населения; - экономия бюджетных средств за счет сокращения инвалидности; - экономия бюджетных средств за счет сокращения дней нетрудоспособности для пациентов (своевременная диагностика, консультирование, снижение смертности и инвалидизации); - снижение затрат на выезды скорой помощи в села и поселки района; - экономия затрат на обучение фельдшеров. 1. Расчет экономического ущерба от смертности трудоспособного населения включает определение: - упущенной выгоды из-за недопроизводства ВРП в результате выбытия работников из производственного процесса. Для группы людей, умерших в определенном возрасте, формула имеет вид: Пnвt = nвt Сt (Ж – В), (3.1) где Пnвt – стоимость лет, потерянных в результате смерти nвt людей в возрасте В в году t; nвt – число умерших в возрасте В в году t; С t – стоимость одного года статистической жизни в году t (валовый региональный продукт на душу населения); Сt = 229304 руб. в Забайкальском крае в 2015 г. (по данным Федеральной службы статистики по Забайкальскому краю); Ж – средний пенсионный возраст для мужчин и женщин, равный 57,5 лет; В – возраст умерших. За 2016 г. в Шилкинском районе было зарегистрировано 57 случаев смерти от онкологических заболеваний, из них 20 человек – трудоспособного возраста со средним возрастом 53,5 года; 106 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, из них трудоспособного возраста - 34 человек, средний возраст умерших составил 48 лет. Стоимость лет, потерянных в результате смерти от: - онкологических заболеваний Пnвt = 20 ∙ 229304 руб.∙ (57,5 – 53,5) = 18 344 320 руб. - от сердечно-сосудистых заболеваний Пnвt = 34 ∙ 229304 руб. ∙ (57,5 – 48) = 74 065 192 руб. Итого 18 344 320 + 74 065 192 = 92 409 512 руб. Допустим, что в случае успешной реализации проекта и своевременной профилактике заболеваний количество смертей уменьшится на 30%, следовательно, государство сможет получить 27 722 853,6 руб. дохода в год в виде ВРП. При этом, следует учесть, что расчеты были произведены только по двум самым распространенным направлениям заболеваний и за один год. Дополнительные расчеты по другим заболеваниям с учетом накопленного по годам эффекта дадут еще больший экономический эффект. 2. Экономический эффект в связи с сокращением инвалидности. Потери, связанные с получением инвалидности, в результате которой пострадавшие не работают (Пинр) и работают (Пир), устанавливаются по формулам: Пинр = Н3 х Кинр, (3.2) Пир = Н4 х Кир, (3.3) где Кинр - количество инвалидов, которые получают пенсию и не работают; Кир - количество инвалидов, которые получают пенсию и одновременно работают; Н3 - стоимостная оценка ущерба с получением инвалидности без возможности дальнейшей работы; Н4 - стоимостная оценка ущерба от ранения с получением инвалидности и возможностью дальнейшей работы. В 2016 г. количество инвалидов в Шилкинском районе составило 139 чел., из них 17 чел. – работающих. Минимальная пенсия неработающим инвалидам составила – 8803 руб., для работающих – 2192 руб. Отсюда, Пинр = 8803 ∙ 122 = 1073966 руб. Пир = 2092 ∙ 17 = 35564 руб. Итого 1 109 530 руб. – потери государства в результате инвалидизации населения. Допустим, что в результате реализации проекта количество инвалидов сократится на 40 % за счет своевременных консультаций и профилактики заболеваний. Следовательно, экономический эффект (экономия) составит 443 812 руб. в год. Кроме того, к нормальной жизни могут вернуться 49 человек из 122 неработающих. Экономический эффект от их экономической деятельности составит: 49 ∙ 229 304 = 11 235 896 руб., где 229 304 – ВРП на душу населения в 2015 г. в Забайкальском крае. Общий экономический эффект от сокращения числа инвалидности составит: 443 812 + 11 235 896 = 11 679 708 руб. 3. Экономический эффект в результате снижения потерь от временной утраты трудоспособности работающего населения. Это значит снижение социальных выплат, в частности по больничным листам. В 2016 году в Шилкинском районе количество дней нетрудоспособности, по которым выдается лист нетрудоспособности, по сердечно-сосудистым заболеваниям составило 1377 дней для 68 человек, по онкологическим заболеваниям - 1050 дней для 26 человек. Среднемесячная заработная плата по Забайкальскому краю составила 30930,8 руб., значит средняя дневная 30930,8 / 30 = 1031,02 руб. Отсюда, было выплачено по больным листам: - по сердечно-сосудистым заболеваниям 1377 ∙ 1031,02 = 1419714,54 руб. - по онкологическим заболеваниям 1050 ∙ 1031,02 = 1082571 руб. Итого – 2502285,54 руб. За счет реализации проекта возможно сократить эти расходы не менее чем на 15%, т.е. экономический эффект составит 375342,83 рублей в год. 4. Экономический эффект за счет снижения затрат на выезды скорой помощи в села и поселки района. Предполагается, что за счет внедрения проекта телемедицины в Шилкинской ЦРБ, количество выездов скорой помощи в районы сократиться на 20 %. Средняя стоимость выезда в 2016 году составила 1442 руб., количество выездов – 418. Отсюда, затраты составили: 1442 ∙ 418 = 602756 руб. Экономический эффект составит – 120551,2 руб. в год. 5. Экономический эффект за счет экономии затрат на обучение фельдшеров. Ежегодно фельдшеры из сел и поселков района проходят обучение в Шилкинской ЦРБ. Средние затраты на ГСМ в 2016 году составили 72 тыс. руб. Предполагается, проект телемедицины позволит обучать фельдшеров больниц на местах, без выездов. Тогда экономический эффект составит 72 000 руб. в год. Таким образом суммарный годовой экономический эффект от организации телемедицинского центра составит: 27 722 853,6 + 11 679 708 + 375 342,83 + 120 551,2 + 72 000 = = 40 001 601,63 руб. Данный экономический эффект будет только за первый год реализации проекта без учета увеличения его на величину эффекта от новых спасенных и возвращенных к экономической деятельности пациентов и эффекта от сокращения инвалидизации. Расчет экономической эффективности проекта проведен с использованием международных стандартов экономической оценки инвестиций. Использование метода оценки эффективности проекта, основанного на применении дисконтирования, предполагает расчет комплекса показателей: Чистая текущая стоимость (NPV) проекта при ставке дисконтирования 15 % составляет 87 838 697 руб. Простой срок окупаемости составляет 1 год. Дисконтированный срок окупаемости составляет 1 год. Наряду с экономическим эффектом реализации проекта отмечен следующий социальный и медицинский эффект. Социальный эффект: 1) повышение уровня медицинского сервиса; 2) дистанционная поддержка в принятии диагностистических и клинических решений; 3) осуществление экспертной оценки действия врача; 4) сокращение времени врача на консультацию пациента; 5) оптимизация потоков пациентов, снижение количества транспортировок; 6) непрерывное повышение квалификации персонала, в т.ч. без отрыва от рабочего места; 7) сокращение времени на обучение персонала без потери качества; 8)улучшение результатов лечения, эффективное сочетание лечебно-диагностических возможностей географически отдаленных медицинских учреждений; 9) повышение продолжительности, уровня и качества жизни населения Шилкинского района; 10) постоянный медицинский контроль за пациентами, входящих в группу риска; 11) оптимизация амбулаторного лечения пациентов; 12) возможность обращения пациента к географически удаленному специалисту необходимой квалификации; 13) своевременность и оперативность оказания медицинской помощи населению; 14) возможность оказания высокотехнологичной помощи населению; 15) обеспечение «эффекта присутствия»; 16) решение административных задач, составляющих политику развития и реформирования здравоохранения. Медицинский эффект: 1) снижение удельного веса диагностических ошибок; 2) снижение уровня осложнений состояния пациентов; 3) повышение предсказуемости развития клинического состояния пациента; 4) эффективная маршрутизация пациента; 5) снижение потерь времени от начала заболевания, обострения, травмы до предоставления специализированной и квалифицированной помощи; 6) улучшение показателей здоровья и снижение смертности жителей Шилкинского района, в т.ч. лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. На основании данных, изложенных в 3 главе, таким образом, можно заключить, что проект открывает новые, перспективные возможности в деятельности ЦРБ, что позволит учреждению внести весомый вклад в развитие здравоохранения Шилкинского района Забайкальского края. Важной составляющей выступает экономическая эффективность проекта, его окупаемость за относительно непродолжительный период времени. Социально-экономический и медицинский эффект, ожидаемый от реализации проекта, обуславливает не только объективную необходимость, но и приоритетность внедрения телемедицинских технологий в деятельность учреждения. Телемедицина на современном этапе выступает одним из наиболее надежных и эффективных инструментов оказания качественной и оперативной помощи населению. Телемедицина открывает широкие перспективы в деятельности как отдельного учреждения, так и всей системы отечественного здравоохранения в целом. Российский и зарубежный опыт применения телемедицинских технологий доказал свою эффективность, продемонстрировал реальные возможности решения сложнейших финансовых, технических, социальных проблем в области клинической медицины. Внедрение телемедицинских технологий в деятельность отдаленных от центра страны регионов является одной из наиболее актуальных составляющих концепции развития электронного здравоохранения в Российской Федерации. Телемедицина в регионах, отдаленных от центра страны, позволила преодолеть географические барьеры в оказании плановой и экстренной медицинской помощи, обеспечить эффективное взаимодействие лечебных и образовательных учреждений, достичь высокого уровня профессионализма в деятельности медицинских кадров. В Шилкинском районе Забайкальского края основным фактором, обуславливающим необходимость внедрения телекоммуникационных технологий в деятельность учреждения, является географический фактор, заключающийся в территориальной отдаленности Шилкинского района от столицы Забайкальского края, ее ведущих диагностических и лечебных учреждений, а также территориальной разрозненности структурных подразделений ЦРБ. Использование телемедицинских технологий необходимо также для установления связи с диагностическими и лечебно-профилактическими учреждениями Забайкальского края, обмена опытом с ведущими лечебными и образовательными учреждениями страны, организации видеоконсилиумов, преодоления проблемы неукомплектованности квалифицированных кадров, а также недостаточной технической оснащенности учреждения диагностическим оборудованием. Поэтапная реализация мероприятий, запланированных в рамках проекта, позволит предоставить населению Шилкинского района равный и широкий доступ к получению высококвалифицированной медицинской помощи в ближайшие 2-3 года. Оценка экономической эффективности проекта, прогнозирование его социального эффекта обосновывает перспективу укрепления конкурентной позиции ЦРБ на рынке локальных медицинских услуг, демонстрирует тем самым значимость проекта для развития региональной системы здравоохранения. В качестве рекомендательной базы дальнейшей реализации проекта могут быть рассмотрены следующие мероприятия: 1. Создание и полноценное оснащение телемедицинского рабочего кабинета. 2. Оснащение телемедицинских пунктов. 3. Создание телемедицинской амбулатории. 4. Внедрение линий передачи информации, соответствующих международным стандартам (DICOM, SCP-ECG). 5. Закупка оборудования, необходимого для обеспечения прогрессивных направлений телемедицины (мониторы, инфузоматы, аппараты ИВЛ с портами компьютерных интерфейсов) 6. Внедрение и развитие прогрессивных направлений телемедицины (домашняя телемедицина, мобильная экстренная телемедицина).

Дополнительные материалы: